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Freundschaftskreis Mainz - Louisville e.V. |
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Beitrittserklärung |
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Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Freundschaftskreis und verpflichte mich zur Zahlung eines jährlichen Beitrages von: |
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| Einzelpersonen |
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20,00 € |
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| Familien |
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25,00 € |
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| Personengemeinschaften ab |
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25,00 € |
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Die Mitgliedschaft gilt für mindestens ein Jahr und verlängert sich automatisch, wenn nicht bis
3 Monate vor Jahresende gekündigt wird. |
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Name: _______________________________________
Vorname: _____________________________________
Beruf: ________________________________________
Straße: _______________________________________
Plz / Wohnort: _________________________________
Telefon / Fax: __________________________________
Email: ________________________________________
Datum: _______________________________________
Unterschrift: ___________________________________
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Lastschrifteinzug |
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für den Jahresbeitrag des Freundschaftskreises Mainz - Louisville e.V. |
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Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, jährlich den Beitrag in Höhe von _________
€ bis zum 30.4. eines Jahres von meinem Konto einzuziehen. |
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Geldinstitut: __________________________________________
Blz: ________________________________________________
Konto - Nummer: ______________________________________
Ort / Datum: __________________________________________
Unterschrift des Kontoinhabers: ____________________________ |
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Bitte ausdrucken, ausfüllen und an M.-L. Karst,
Lanzelhohl 87, 55128 Mainz schicken
oder als Fax an: 06131-478179 |
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